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基于颧骨复合体骨折回顾与治疗的临床探析
论文库:硕博论文 时间:2017-05-13 点击:

颧骨复合体和其周围多处骨性连接构成了面部最突出的部分,这种结构很容易遭受各种不同程度外力的打击,由于颧骨本身十分强壮,自身很少骨折,一旦出现骨折,骨折处往往出现在其周围多处骨性连接部分,因而低能量的损伤可引起颧骨骨性连接分离或微移位;中高能量的损伤可引起颧骨更大幅度移位或粉碎性骨折,严重的骨折可伴有面部不对称,功能障碍,张口受限,眼球内陷,复视,眼球变形等,给患者造成很大的痛苦。研究显示:颧骨骨折的发病率占颌面损伤的30%以上,如治疗不当可致眼球凹陷,复视,眶缘台阶形成,面部畸形及感觉与运动障碍如眶下神经与面神经损伤等后遗症。目前虽然从CT中得到的数据使手术前的数字化诊断分析,个性化、循证医学化的手术计划制定与实施使颧骨骨折治疗水平大大提高,但是仍然有许多被忽略及难以解决的问题,影响了颧骨骨折科学而又合理的治疗.这些问题着重表现在以下方面:1.该疾病临床观察到流行病学资料严重不足,导致了人们对该疾病的认识还不够深刻,影响了合理的治疗方案的制定.研究表明,由于各地政治、经济、教育及管理方式的差异,目前有关颧骨复合体骨折的流行病学资料极少,而这些资料对这类疾病的预防、治疗有着极为重要的作用。2.对颧骨颧弓骨折的手术方法有待进一步提高。目前流行的头皮冠状切口与面部小切口所带来的并发症不容忽视,头皮冠状切口创伤大、出血多,头皮耳颞区感觉麻木并有切口处秃发,面部小切口显露不足易损伤神经.导致眼睑外翻,手术疤痕明显等.这些缺点极需改进,3.骨折发生后,因所在部位美观地位重要,特别是女性,临床上患者经常拒绝任何形式的皮肤切口,而且要求完好的恢复功能与形态,如何解决好这一问题,是临床上面临的一项紧迫课题,传统术式难以从根本上满足上述患者要求。4.颧骨受损或颧骨手术后,眶下神经麻木的问题一直被忽略,但给患者带来的苦恼是难以解决的.临床急需一种新的方式来应对颧骨损伤手术所致的并发症--眶下神经麻木进行评估并找到新的方式进行治疗。本研究从颧骨骨折的流行病学、治疗与并发症特征,改良耳颞切口在颧骨颧弓联合骨折手术中的应用,颧骨骨折手术进路与固定术式改进,高压氧治疗颧骨眶底骨折与相应手术所致眶下神经损伤等方面进行了临床研究。以期从中找到新的解决路径。在第一部分研究中,作者对颧骨骨折这一疾病的流行病学、治疗、并发症的研究是一项描述性回顾研究,作者从长江大学第一人民医院2008年8月至2013年8月期间的97例颧骨骨折住院患者的病情资料中,针对性别、年龄、个人嗜好、病因、症状体征、口腔卫生状况、初诊、住院、手术时间、骨折类型、手术进路、治疗手段、抗生素使用情况、出院时间、术后并发症发生等方面进行描述性分析。按照Jack. son分类,没有移位或微量移位的眶颧骨折为第1型骨折;有眶下缘节段骨(segmental fracture)为第Ⅱ型骨折;颧骨体完整,并移位至眶缘前方和/或在颧牙槽嵴处移位者为第Ⅲ型骨折;颧眶有分段骨折并伴有眶壁缺损者为Ⅳ类骨折。手术实施的医师级别要求为主任医师级,手术采用的固定装置为1.5—2.Omm钛板,由浙江慈北公司制造。结果发现:本病发生最常见的年龄段是31-40岁,最常见的病,最常见的症状体征是疼痛与肿胀,骨折类型以Ⅰ类骨折最常见,手术的方式全都采用切开复位内固定的术式,术后如有指征可使用抗生素,最常见的并发症是眶下区麻木。这一研究的初步评估结论是:本研究得出了相应的颧骨骨折在本地区的流行病学资料;口前临床的治疗方案较为合理,与其他同类报道相比,有一定的先进性,但抗生素使用应更合理、谨慎。而在对后三项的研究中,(分别为研究报告的第2,3,4部分)作者选用的是前瞻性研究方法,通过对各课题进行对照观察设计,解决了以下难题:1.首先针对颧骨颧弓联合骨折的患者,找到了一种优于传统头皮冠状切口与面部经皮小切口的手术进路。这一部分的研究对象为2007年1月至2013年6月在长江大学附属第一医院口腔颌面外科及松滋市第一人民医院口腔外科住院的颧弓,颧骨联合骨折患者,手术进路为经改良耳颞切口进路代替头皮冠状切口,颞部Gillies切口,及面部经皮小切口进路,共有病例43人,共中男性39例,女性4例,左侧26例,右侧11例,双侧6例,年龄17-67岁,平均37.5岁,所有病例均为颧骨颧弓骨折,有28例伴有眶底骨折。具体方法是:手术切口设计:颞区部分切口自颞部发际最前点向后达颞区皮肤与耳廓连接处的前上端,再沿耳屏后沿向下延伸达近耳垂前部皮纹处(图1)具体方法:按设计切开皮肤,深度仅达皮下,翻开耳前皮瓣,暴露颞浅血管及分支,这时,常可在耳轮脚前见到与颞浅静脉额支平行的一支小血管,予以切断结扎,以便沿颞浅血管的前沿向前翻瓣;再沿耳颞神经血管束前缘进入,翻开颞区筋膜瓣,在颧弓根部将颞筋膜瓣自颧弓根部上方lcm处呈45°斜向前上切开至颞上线,继沿其深面翻瓣,使而神经的颞支,颧支被包裹在翻开的组织瓣内;再向深处沿颞浅血管前缘分离达颧弓根部骨面,然后,紧贴颧弓根部骨面分离。从后向前分别显露颞骨颧突,颧骨颓突眶外侧缘颧额缝等(图2,3)找出并分骨骨折断端,复位,然后以微型钛板司定;最后从口内做传统的上颌前庭切口,分离骨面后显露颧牙槽嵴,眶下沿等,将骨折处复位后,以微型钛板在应力线上固定,复位固定后,再冲洗切口,分层缝合,耳颞切口置负压引流。将改良耳颞手术切口,将这一改良进路用于需行开放复位的颧骨颧弓骨折病例43例,术中特别注意在耳颞区使用改良切口翻瓣时保护耳颞神经血管束及面神经,耳颞神经血管束的保护是本改良手术切口及进路的主要特点之一,按功能外科的要求.经使用后观察这种进路的显露程度,术中出血情况,术后术区皮肤弹性,质地,及神经功能情况,并了解患者对手术切口的满意度。结果发现:43例患者利用新的手术进路均可显露整个颧弓上部及眶外侧缘,满足颧骨颧弓联合手术的口外进路显露需要,术中出血少,所有手术伤口均Ⅰ期愈合,无一例患者出现颞区麻木及而瘫症状,术后半年皮肤弹性良好者41例,达95.35%。患者对切口的满意度达100%。结论是:改良耳颞手术切口完全可以满足颧骨颧弓联合骨折在面颞手术进路的显露要求,且出血少,安全,只要按原则操作,不会损伤耳颞神经血管束及面神经。术后观察结果令人满意,是一种值得推广的手术进路,2.找到了单侧颧骨骨折在手术治疗中既不行皮肤进路,保持面部美观,又能达到良好复位固定的方法。本组病例共17人,其中男性5人,女性12人,年龄18-35岁平均年龄27.5岁,所有病例均为单侧简单颧骨骨折伴面部塌陷与张口受限,其中,颧突向后移位者2例,向后内及后下内移位者4例,向后外及后外内移位者7例,向前下外移位者4例,张口受限在Ⅱ--Ⅲ度之间。在制定手术计划时,患者均拒绝面部切口,故所有病例均选用上颌前庭沟切口进路+颧骨颞骨头钢丝牵引个性化模板复位与固定。具体方法是“首先,术前制作个性化模板兼夹板,在健侧颧弓区皮肤上划一条宽约lcm,两侧分别延伸范围:向后达颧弓根部皮肤,向前达颧骨与眶下区交界处的眶下区的皮肤,在此区域的表面皮肤内放置调制好的硬石膏,厚约0,5cm,待石膏成形后修剪成型,调磨石膏边缘使边缘光滑,然后调制弹性打烊膏,放置在长约20cm,高约2cm,宽约10cm的器械盘内,将调好的打样膏调至表面平整后,将石膏模型放入,形成阴模,再灌入自凝塑料糊剂,待成型后取出打磨抛光,拟将次自凝塑料板从轴向转动180°后,作为手术中颧骨颞突复位的模板及固定的夹板。然后对17例患者行上颌前庭沟切口,在作者自行设计制作的个性化模板引导下,将钢丝穿入针孔,在针的引导下,对颧骨颞骨头钢丝牵引复位,复位后可以发现眶下缘、颧牙槽嵴连续性恢复,台阶消失,从口内探入颧颞缝下方,发现颧弓连续无台阶,用手摸颧颞缝表面发现表面光滑连续,无台阶,在这种情况下做固定。术后嘱患者注意口腔卫生,抗感染治疗三日,七日后拆线,拆除口外夹板与钢丝,术后观察面部外形恢复状态。在术后一月、三月、半年、一年内行临床检查,三月时加作CT检查及定位X片头影测量双侧外侧缘高度,眶下缘宽度,双侧颧骨长度,并对计量资料作t检验。临床观察结果是:所有患者术后软组织均Ⅰ期愈合,术后一年内定期复查未见明显复发,复位颧骨无移位,变形现象,3月时CT示颧骨对位对线良好,头影X片测量分析:双侧眶外侧缘高度,双侧眶下缘宽度,双侧颧弓长度比较均无明显差异(P>0.05)。结论:本文提出的单侧简单颧骨骨折手术进路与固定术式改进方法,通过颧牙槽嵴,眶下缘两处固定,加折裂处颧骨断端个体化夹板复合固定,较好地解决了既不行皮肤进路,保持面部美观,又能达到良好复位固定这一难题,是一种在术后面部不留瘢痕、手术复位与固定效果稳定、功能修复良好的手术方法,值得推广应用。3.采用高压氧技术,对因外伤及手术受损的眶下神经进行了恢复功能的临床治疗,达到了较为满意的效果。所有观察病例57例,其中男41例,女16例,年龄18-59岁,平均年龄47.6岁,观察时间2年;损伤类型与分组:意外冲击伤致颧骨眶底骨折出现眶下神经麻木38例,其中高压氧治疗20人作为第一观察组,另18人因拒绝高压氧治疗,其资料选为第一对照组;颧骨眶底骨折术后眶下神经支配区域麻木19例,其中11人行高压氧治疗作为第二观察组,另8人拒绝高压氧治疗,其资料作为第二对照组。另外,作者也将第一观察组与第二观察组进行比较,以了解两组损伤所致眶下经麻木经高压氧治疗后的预后差别。治疗方法:第一、第二对照组采用抗炎预防纤维化,神经营养促进修复,扩管改善微循环等方法治疗;第一、第二观察组在行上述治疗的同时另加1-2个疗程的高压氧治疗,压力为0.2Mpa,升压时间和减压时间各为25min,稳压后吸氧30min,稳压后氧舱内浓度为75%,每疗程为15d.检测方法:分别在治疗后一周、一月、三月、半年、一年、二年了解患者1).自我感2).静轻触测试3).刷动方位识别4).两点识别:5).针压伤害感受。设所有正常功能状态为1,上述每项功能处于良好状态为0.2。疗效评估标准:痊愈:临床症状消失,神经功能检查恢复正常,功能恢复值为1;好转:临床症状部分恢复或感觉异常区域缩小,神经功能检查值为0.2-0.8.无效:临床症状及体征无变化,神经功能检查值为0。本研究结果表明:在颧骨眶底意外冲击型骨折的患者中,使用高压氧治疗组神经恢复的效果明显优于未用高压氧处理组(X2=20.8367,P<0.005);在手术后眶下神经麻木的患者中,使用高压氧治疗组的神经恢复效果也明显优于未经高压氧处理组(X2=40.6526,P<0.005);两组都使用了高压氧治疗的病例中,手术后眶下神经麻木组预后明显优于意外冲击组(X2=52.5148,P<0.005)。作者的结论是:高压氧对外伤与手术损伤的眶下神经恢复有明显的效果,而且在手术后眶下神经损伤的病例中效果更优。但是在治疗的时间、剂量及相关参数的选择上尚待进一步探讨。 还原

颧骨骨折; 流行病学研究; 治疗方案; 预后分析; 改良耳颞手术进路、颧骨颧弓联合骨折、面神经与耳颞神经血管的保护; 单侧简单颧骨骨折; 手术进路与术式改进; 面部功能与美观外科; 高压氧; 眶下神经损伤; 颧骨眶底骨折;

李祖兵;

R782

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